Рустем Абдуллин: "Травма практически никогда не вписывается в определенный алгоритм действий"

Круглый год, 24 часа в сутки, в том числе в выходные и праздничные дни работает травмпункт Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней (УфНИИ ГБ) - одного из крупнейших офтальмологических центров России. Поток пациентов по неотложным случаям, страждущих попасть к специалистам именно этого медицинского учреждения, не иссякает, наоборот, количество обращающихся увеличивается с каждым годом.

Корреспондент агентства побывал в УфНИИ ГБ и побеседовал с заведующим III микрохирургическим отделением, кандидатом медицинских наук, врачом высшей категории Рустемом Абдуллиным о том, как работает травмпункт.

- Рустем Рифович, что подвигло на создание травмпункта УфНИИ ГБ?

- Одной из досаднейших ситуаций в жизни является то, что в результате несчастного случая возможна необратимая потеря зрения у пострадавшего. Если учесть, что большинство наших пациентов вынуждены были страдать из-за несвоевременного оказания специализированной помощи, то создание в конце 70-х годов прошлого века в Уфимском НИИ глазных болезней кабинета неотложной офтальмологической помощи было совершенно логичным. За время его существования несколько сотен тысяч людей получили здесь квалифицированную помощь.

- А как работает травмпункт?

- Его основная задача - круглосуточное оказание специализированной офтальмологической помощи всем без исключения пациентам, обращающимся по неотложным показаниям. Подчеркну, в любое время суток абсолютно любой человек с травмой, острым заболеванием или обострением хронического заболевания глаз может обратиться за помощью в травмпункт УфНИИ ГБ.

При обращении за неотложной помощью никаких документов не требуется, если, разумеется, это ограничивается только травмпунктом. А если необходима госпитализация пациента, то желательно, чтобы больной имел при себе паспорт и медицинский страховой полис. Дело в том, что госпитализация не ограничивается пределами оказания только неотложки. То есть, после того, как пациента госпитализировали и оказали ему необходимую неотложную помощь, как правило, требуется проведение более длительного стационарного лечения. Расходы на содержание пациента в стационаре, его питание, лекарственное обеспечение и прочие затраты при наличии соответствующих документов оплачиваются из средств фондов медицинского страхования.

Конечно, стоит оговориться, что прием пациентов, например, с близорукостью не ведется, потому что в травмпункте не имеет смысла этого делать, ибо это совершенно другая специфика заболевания. Мы работаем только по неотложным показаниям. К сожалению, бывают случаи, когда пациентам это объясняешь, но они начинают скандалить и упорно настаивать на своем, дескать, врачи обязаны. Основной контингент травмпункта составляют пациенты с травмами, но есть и с острыми глазными заболеваниями, которые подлежат лечению в условиях травмпункта - острые нарушения внутриглазного давления, острые сосудистые заболевания глаза, острые гнойно-воспалительные заболевания. К слову, некоторые сюда приписывают и конъюнктивит. Однако весьма редко бывает, что конъюнктивит развился десять минут назад и пациент сразу прибыл к нам. Как правило, они болеют несколько недель и должны обратиться к окулисту по месту жительства, но не могут по каким-либо причинам до него добраться. Встретят такие пациенты какого-нибудь "умного человечка", который посоветует им, вот есть же травмпункт, туда в любое время можно прийти, и они идут. Разумеется, это выбивает из рабочей колеи, потому что наступает летний период, и у нас прием в сутки уже сейчас составляет порядка 40-45 человек и будет больше.

- Кто ваш основной пациент и с какими травмами?

- Это, в основном, микротравмы, инородные тела роговицы, контузии глазного яблока. Кстати, последние в большинстве случаев получают в состоянии алкогольного опьянения, либо в процессе производства, при недостаточной координации движений, либо в пьяной драке. К сожалению, это частое явление.

Кто наш основной пациент... Как правило, травмы получают мужчины трудоспособного возраста - это порядка 80-90 процентов, детей и пенсионеров достаточно немного. Но есть четкая сезонность. В мае начинается пик, который переходит на первые летние месяцы, потом к концу лета постепенно он немного снижается, но все равно остается на высоком уровне. И в начале сентября имеется небольшой пик по детской обращаемости. Это связано с тем, что дети возвращаются с каникул, они полны энергии, рады друг друга видеть, мальчишки, как известно, что-то мастерят, хулиганят и соответственно получают травмы.

Приведу курьезный пример, юный рыболов, поймал сам себя крючком за веко. Перепугался страшно. Но в данном случае все обошлось нормально, под местной анестезией буквально через десять минут крючок убрали, а незадачливого рыбака отпустили домой.

Замечу, бытовых травм больше, чем производственных.

- Рустем Рифович, а если в травмпункт привозят больного со сложной травмой, ему сразу делается операция?

- Есть такое понятие "одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка". Оно в последние годы все чаще и чаще звучит. У него имеются свои сторонники и противники. Сторонники, как правило, ближе к военной медицине, а если брать по миру, то это хирурги, которые работают в горячих точках. Что под ним понимается? Предполагается, что вмешательство на травмированном глазу по возможности должно быть последним. Потому что неправильно проведенная обработка может перечеркнуть все дальнейшие надежды на благоприятный исход лечения. Естественно, одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка требует того, чтобы перед операцией максимально были учтены все обстоятельства, все сопутствующие повреждения, все имеющиеся до травмы заболевания и особенности. Соответственно со всем вышеперечисленным и планируется операционное вмешательство. Подключаются необходимая аппаратура, медикаменты. Мы должны предвидеть, чего можно ожидать во время операции.

Например, с одним пациентом у нас были большие сложности. Во-первых, в глаз на огромной скорости попало инородное тело - металлический волосок от шлифовальной щетки насаженной на "болгарку". Пострадавшему буквально перемололо весь хрусталик. Он поступил в травмпункт вечером, меня вызвали, я его прооперировал, убрал инородное тело и наметил следующий этап, что делать на второй день. Провели обследование, и было запланировано удаление набухающей катаракты, то есть поврежденный хрусталик начал впитывать воду, как губка, при этом резко увеличился в объеме и отсюда, возможно, возникновение очень многих осложнений. В данном случае откладывать вторую операцию было нельзя. Одновременно предполагалась имплантация искусственного хрусталика. Но во время операции возникли непредвиденные обстоятельства, и искусственный хрусталик имплантировать не удалось. Дальше у пациента был подъем внутриглазного давления в результате обширных травматических повреждений. Третьим этапом пациенту было проведено удаление стекловидного тела вместе с взвесью хрусталиковых масс, освобожден угол передней камеры, через который происходит отток глазной жидкости, имплантирован искусственный хрусталик.

Буквально несколько дней назад этот пациент приходил на консультацию, сейчас у него зрение порядка 5-6 строчек, что при такой травме очень хороший результат. По-существу мы вернули человека к полноценной жизни.

- А как в идеале вы представляете себе работу травмпункта?

- В первую очередь, идеальный травмпункт должен быть оснащен всеми диагностическими аппаратами на уровне современного развития медицины для того, чтобы поступившему пациенту были проведены все необходимые диагностические процедуры. Помимо этого, должны быть хирурги соответствующей квалификации. Операции одномоментной исчерпывающей хирургической обработки сами по себе уникальны, и не каждый хирург может их проводить. Увы, не может быть в клинике десятка уникальных хирургов-офтальмотравматологов. Этого нигде нет в мире. А специфика работы в травмпункте заключается в том, что дежурство суточное, двое суток даются на отдых. Это очень плотный график. Конечно, можно поделить график дежурства по 12 часов, но это неудобно - люди не успевают восстановиться, как снова нужно выходить на дежурство. Есть вариант такой - врач травмпункта сидит на приеме и занимается, проще говоря, мелочами: несложными ранениями глазного яблока, достает инородные тела, зашивает небольшие раны век, а на большие операции приглашают хирурга, имеющего соответствующую подготовку. Предположим, если пациент поступил во второй половине дня, и предполагается обширное вмешательство, то здесь существуют сложности с организацией операции, и она откладывается на следующий день. Поясню, для этого необходима скрупулезная подготовка - с утра полностью делается вся диагностика, рассчитывается при необходимости искусственный хрусталик, учитываются все мельчайшие детали. Во время операции нельзя сказать: "Я забыл сделать то-то и то-то". Хирургам, как саперам, ошибаться нельзя. Итак, больной поднимается в большую операционную, где есть набор необходимой аппаратуры и подготовленные хирурги, и только после этого начинается операция.

Травма практически никогда не вписывается в определенный алгоритм действий. Но есть канва, которой следует придерживаться. Ни в одной другой области офтальмологии нет такого, чтобы диагностика состояния пациента делилась на три этапа: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный. Подчеркну, ни в одной другой специальности в офтальмологии этого нет. Мы осматриваем пациента, предполагаем диагноз, объем планируемого вмешательства, все это корректируется во время проведения этого вмешательства. После его проведения мы опять корректируем, учитывая, как пациент реагирует на травму, необходимость медикаментозной терапии, повторного вмешательства или еще чего-нибудь, только после этого выставляется окончательный диагноз.

- Сколько за год пациентов обращаются за медицинской помощью в травмпункт?

- Больше 12 тысяч человек. Но что интересно: количество травм осталось практически тем же самым, что и в предыдущем году. Однако произошло резкое увеличение числа пациентов, обратившихся с заболеваниями.

- Рустем Рифович, а любой офтальмолог может работать в травмпункте или нужна особая квалификация?

- Во-первых, врач, работающий в травмпункте, - это универсал, он должен обладать широким спектром знаний и знать практически всю офтальмологию. В неотложную помощь обращаются пациенты со всем. Если с нарушением внутриглазного давления, значит, врач должен знать глаукому, если с гнойно-воспалительным заболеванием - должен знать, какие конъюнктивиты подлежат госпитализации, а какие - нет, или есть необходимость проконсультировать его у специалистов, госпитализировать в плановом порядке, соответственно при этих заболеваниях нужно назначить лечение. Если сосудистое заболевание глаз, острое нарушение кровообращения сетчатки - нужно уметь в этом разобраться и назначить лечение и т.д. Кроме широких знаний в офтальмологии врач травмпункта должен обладать таким ценным качеством, как способность принять единственно правильное решение как можно в более сжатые сроки. Тугодумы и нерешительные люди у нас не выдерживают. Замечу, врач, который сидит на приеме в травмпункте, - хороший специалист, но он не бывает суперспециалистом в одной области. По этому поводу хорош афоризм Козьмы Пруткова: "Специалист подобен флюсу - полнота его односторонняя". Это, конечно, шутка.

- Сколько врачей работает в травмпункте?

- Сейчас посменно дежурят четыре врача. Для того, чтобы заполнить график, этого вполне достаточно, но чтобы обеспечить ротацию кадров - нет. Врачи должны иметь возможность хотя бы месяц раз в году поработать в отделении, чтобы не только оказывать неотложную помощь, но и практически знать, как пациенты выводятся из посттравматических состояний. Это необходимо для специализации, повышения квалификации. При необходимости привлекаем к дежурствам врачей стационара. В принципе, в крупных неофтальмологических клиниках, где оказывается неотложная помощь, пациентов, доставленных на "скорой помощи" или обратившихся самостоятельно, принимает дежурный врач, который одновременно является врачом отделения. Правда, там немного другая специфика, и количество пациентов не такое, как у нас, - максимум человек 20 за сутки на врача одной специальности. Для нас же в летний период 60 человек - это вполне реально. Нагрузка очень большая.

- Рустем Рифович, а какова география пациентов травмпункта УфНИИ ГБ?

- Башкирия однозначно вся наша. При этом в некоторых микрохирургических центрах сегодня имеют возможность проводить первичные хирургические обработки. Правда, не всегда и не везде достаточно качественно, но есть и положительные примеры. Например, если пациент пострадал в Зауралье, то пока его довезешь до Уфы, может случиться много чего. Сейчас в Учалах и Сибае делают первичную хирургическую обработку, причем очень прилично. В Салавате делают, в селе Субханкулово делают. Но достаточного уровня послеоперационного ведения у них нет. К нам едут из ближайших районов Татарстана, из Челябинской области, особенно из Аши, Сима. Приезжают из Западной Сибири, как правило, это наши земляки, которые там работают. Они говорят, везите меня в Уфу, больше никуда я не поеду. Доверяют только нам. Теоретически не имеет значения, откуда пациент обратился для оказания неотложной помощи. Надо просто использовать возможность наиболее быстро доставить пострадавшего в специализированную офтальмологическую клинику. Короче, наша работа - это военно-полевая хирургия в чистом виде. Автор: Сергей Жидков